Apporre marca da bollo da €. 16.00

Al Signor Commissario per la formazione degli Albi 
dei Pedagogisti e degli Educatori professionali
presso il Tribunale di Napoli

Oggetto: domanda per l’iscrizione all’Albo dei Pedagogisti.
Si raccomanda di compilare in modalità telematica oppure in stampatello con caratteri leggibili.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________, nato/a a ___________________________________________ (___), il ___/___/______, codice fiscale _______________________, telefono _______________________, e-mail ___________________________________________________________, p.e.c. ___________________________________________________________, in riferimento a quanto previsto dalla legge 15 aprile 2024, n. 55, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 95 del 23 aprile 2024,
CHIEDE
di essere iscritto/a all’Albo dei Pedagogisti della Regione Campania.
A tal fine, ai sensi degli artt. 7 e 11 della legge n. 55/2024 e degli artt. 46 e ss. del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali previste dalla legge per il caso di dichiarazioni false o mendaci
DICHIARA
1)	di avere la cittadinanza italiana;
ovvero:
di essere cittadino _________________, Stato membro dell’Unione europea;
ovvero:
di essere cittadino _________________, Stato rispetto al quale vige in materia la condizione di reciprocità;
(depennare le voci che non interessano)
2)	di essere residente in Comune di _______________________________ (___), al seguente indirizzo: _________________________________________________________________ __________________________, n. ______;
ovvero:
di essere residente all’estero e più precisamente in ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________, in quanto in servizio come pedagogista presso _____________________________________
________________________________________________________________________, Ente/Impresa nazionale operante fuori dal territorio dello Stato italiano;
(depennare la voce che non interessa)
3)	di avere domicilio professionale in Comune di _______________________________ (___), al seguente indirizzo: ________________________________________________________ _______________________________________________________________, n. ______;
(da compilare esclusivamente se, pur essendo residente in altra Regione, si ha domicilio professionale in Campania e si intende chiedere l’iscrizione all’Albo dei Pedagogisti della Regione Campania; diversamente, la voce può essere depennata)
4)	di non avere riportato condanne penali passate in giudicato per delitti che comportano l’interdizione dall’esercizio della professione;
ovvero:
di aver riportato le seguenti condanne passate in giudicato: ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 	(depennare le voci che non interessano)
5)	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
Laurea specialistica o magistrale in ______________________________________________, classe _____________, conseguita presso l’Università degli Studi di ________________________________________ nell’anno accademico _____/_____;
	ovvero:
Laurea in _______________________________, rilasciata ai sensi dell’ordinamento previgente alla data di entrata in vigore del regolamento di cui al decreto del Ministro dell’Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica n. 509 del 3 novembre 1999, conseguita presso l’Università degli Studi di ________________________________________ nell’anno accademico _____/_____;
	(depennare le voci che non interessano)
6)	di svolgere/aver svolto le funzioni di professore universitario ordinario/associato in discipline pedagogiche presso l’Università degli Studi di ______________________________________;
di essere ricercatore/assistente universitario di ruolo in discipline pedagogiche/laureato e di ricoprire/aver ricoperto l’incarico di ruolo di ______________________________________
_________________________________________________________________________
presso ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________, posto per l’accesso al quale è richiesta una delle lauree di cui all’art. 2, comma 1, della legge n. 55/2024;
di ricoprire/aver ricoperto l’incarico di ruolo di ____________________________________
_________________________________________________________________________
presso ___________________________________________________________________
______________________________________________________________, posto per l’accesso al quale è richiesta una delle lauree di cui all’art. 2, comma 1, della legge n. 55/2024, svolgendo l’attività di servizio di __________________________________________, attinente alla pedagogia, e avendo previamente superato un pubblico concorso o beneficiato di disposizioni in materia di stabilizzazione del rapporto di lavoro;
di aver operato dal ___/___/______ al ___/___/______, e quindi per un periodo di almeno tre anni, nelle discipline pedagogiche e di aver ottenuto i seguenti riconoscimenti a livello nazionale/internazionale: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A comprova, produce la seguente documentazione: _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(depennare le voci che non interessano)
7)	di non aver presentato domande di iscrizione all’Albo dei Pedagogisti in altre sedi.
A tal fine allega:
-	fotocopia del documento di identità in corso di validità;
-	copia della documentazione a conforto di quanto dichiarato ai punti 5) e 6);
-	n. 1 marca da bollo da € 16,00.

Napoli, ___/___/______                       	firma leggibile _______________________
Il sottoscritto autorizza, altresì, il trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 e del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii.

Napoli, ___/___/______                       	firma leggibile _______________________